«Коварная» глаукома
Глаукома является одним из наиболее распространенных и тяжелых заболеваний органа зрения, которое встречается в разнообразных клинических формах. Глаукома занимает одну из лидирующих позиций по частоте основной причины потери зрения среди населения Земли. По данным ВОЗ, значимость глаукомы среди причин инвалидности по зрению составляет 34,2%. Прослеживается выраженная тенденция к увеличению числа больных, страдающих глаукомой. Показания к медикаментозному, лазерному и хирургическому лечению глаукомы.
Все виды глауком, независимо от особенностей патогенеза и клинического течения, сопровождаются триадой признаков: интолерантным внутриглазным давлением (ВГД), глаукомной оптиконейропатией (ГОНП) и характерными изменениями поля зрения (ПЗ).
Рис.1. Структура выхода на инвалидность по различным нозологиям
при офтальмопатологии за 5 лет (2012-2016 гг., данные ВОЗ).
Различают три основные формы глаукомы: первичную, вторичную и врожденную. Наиболее часто встречается первичная глаукома. Она бывает открытоугольной, закрытоугольной и смешанной.
Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) – наиболее распространенный тип глаукомы, поражающий 1 из 100 человек в возрасте старше 40 лет. При ПОУГ нет очевидных системных или офтальмологических причин повышения ВГД, угол передней камеры открыт. Заболевание двухстороннее, хроническое, патологический процесс в обоих глазах протекает асимметрично во времени. Частота заболевания у мужчин и женщин одинакова.
Болезнь может оставаться бессимптомной в течение многих лет, так как функциональным изменениям предшествуют структурные нарушения в сетчатке и зрительном нерве. Между ранними повреждениями в ганглиозных клетках сетчатки (ГКС) и первыми дефектами в поле зрения, определяемыми методом стандартной автоматической периметрии, проходит 5 – 7 лет. Доказано, что до 50% ганглиозных клеткок сетчатки могут быть разрушены при глаукоме, прежде чем будут получены убедительные результаты изменения ПЗ.
В большинстве случаев заболевание диагностируют поздно, что приводит к необратимой потере зрения. Пациент обращается к врачу только тогда, когда замечает значительное сужение ПЗ, связанное с атрофией зрительного нерва. Поэтому люди старше 40 лет должны ежегодно измерять внутриглазное давление, т. к. около половины случаев глаукомы остаются нераспознанными, а четверть пациентов не получают своевременного и адекватного лечения. Особенно это касается лиц с наследственной предрасположенностью к глаукоме. В группе риска находятся пациенты с повышенным ВГД, пониженным артериальным давлением, близорукостью, сахарным диабетом, пациенты с темным цветом кожи.
Диагностика глаукомы основывается на триаде, установленной еще Грефе в 1857 г., но с изменением акцентов и значимости каждого признака, в соответствии с современными достижениями науки. Большое значение в диагностике глаукомы имеет абсолютная величина пиков офтальмотонса. Нормальное тонометрическое внутриглазное давление (Рt) при измерении тонометром Маклакова составляет от 15 до 25 мм, истинное (Ро) – 10 – 21 мм рт. ст. Периодически повторяющиеся подскоки ВГД выше данных величин на суточной кривой указывают на то, что больной страдает или глаукомой, или гипертензией глаза. Колебания ВГД не должны превышать уровень 3 мм рт. ст. в течение суток.
В диагностике глаукомы актуально количественно оценить перипапиллярный слой нервных волокон сетчатки (СНВС) и диск зрительного нерва, поле зрения и на этом фоне – уровень внутриглазного давления. Для выявления заболевания в ранней стадии необходимо и провести комплексную оценку данных.
Закрытоугольная глаукома поражает 1:1000 человек в возрасте старше 40 лет, составляя 6% первичных глауком у европейцев. Первичная зарытоугольная глаукома (ПЗУГ) чаще встречается у коренных жителей Юго-Восточной Азии, Китая и эскимосов, где составляет, в среднем, 50% первичных глауком. Лица с темным цветом кожи поражаются крайне редко. Женщины болеют чаще мужчин в соотношении 4:1. Родственники первой линии имеют повышенный риск развития заболевания, поскольку наследуют анатомические предрасполагающие факторы (маленькую аксиальную длину глаза (гиперметропическая рефракция), узкий профиль угла передней камеры, мелкую переднюю камеру, относительно большую величину хрусталика и др.).
Для больных закрытоугольной глаукомой характерны приступы сильной боли в глазу и в голове, жалобы на тошноту и рвоту, радужные круги при взгляде на свет, затуманивание зрения. Состояние острого приступа глаукомы грозит потерей зрительных функций. Лечение немедленное, хирургическое (факоэмульсификация катаракты, периферическая иридэктомия, фильтрационная операция). Гипотензивная терапия – временная мера для подготовки глаза к операции. Для профилактики острого приступа на втором глазу формируют базальную колобому Nd:YAG-лазером у корня радужки.
Врожденную глаукому выявляют у 1 из 10.-15.000 новорожденных. Заболевание составляет 6-18% в структуре неизлечимой слепоты, у 80% детей врожденная глаукома проявляется на первом году жизни, чаще болеют мальчики, поражаются два глаза. Выделяют наследственную и внутриутробную формы. Кардинальные признаки врожденной глаукомы – увеличение размеров глаза и высокое внутриглазное давление. Лечение срочное, хирургическое. Гипотензивная терапия – временная мера.
При вторичной глаукоме имеются офтальмологические или системные причины повышения ВГД.
Лечение глаукомы бывает медикаментозным, лазерным и хирургическим. При медикаментозном лечении используют гипотензивные препараты, которые понижают внутриглазное давление. Однако с течением времени может наступить привыкание к лекарственным средствам, в большей степени нарушиться отток внутриглазной жидкости. Тогда проводится лазерное или хирургическое лечение. Лазерное лечение имеет определенные ограничения по ВГД и эффективно при незначительном его повышении. При достаточно высоком глазном давлении, которое не снижается после применения медикаментозной терапии, назначается хирургическое лечение. Оно выполнятся под местной анестезией в течение примерно получаса (фильтрационная операция). Направляет на хирургическое и лазерное лечение врач-офтальмолог поликлиники по месту жительства, врачи глаукомных кабинетов. Хирургическое лечение глаукомы составляет 6,5% от всех операций (данные ВОЗ (Рис.2.).
В восстановительный период после оперативного вмешательства пациенты закапывают глазные противовоспалительные капли, назначенные врачом.
Хирургическое вмешательство противопоказано в ранний период после инфаркта или инсульта, при обострении хронических заболеваний (сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца и другие). После лечения сопутствующей патологии и восстановительного периода проводится оперативное лечение.
Рис.2. Процент хирургических вмешательств по различным нозологиям
при офтальмопатологии за 5 лет (2012-2016 гг., данные ВОЗ).
Профилактика
Поскольку заболевание является хроническим, необходимо ограничить прием жидкости, употребление соленых продуктов. Пациентам с закрытоугольной формой глаукомы противопоказана работа с наклонным положением головы, нельзя носить тугие воротники и галстуки, которые затрудняют кровообращение в области шеи. Показано ежегодное измерение внутриглазного давления пациентам старше 40 лет.
