КАТАРАКТА 

Джумова М.Ф., к.м.н., доцент кафедры глазных болезней, врач высшей квалификационной категории

Катаракта – это врожденное или приобретенное помутнение хрусталика. Значимость катаракты среди причин инвалидности по зрению составляет 12,9%.  Хирургическое лечение катаракты является основным.  Эффективный и безопасный метод лечения - ультразвуковая факоэмульсификация катаракты (далее ФЭК). Однако, несмотря на значительные достижения современной офтальмологии, гарантировать 100% эффективность оперативного вмешательства невозможно. Своевременно выполненная ФЭК позволяет избежать большинства осложнений и обеспечить максимально высокий оптический результат.  

        Катаракта в переводе с греческого «katarraktās» означает водопад или текущая вниз вода. Установлено, что впервые термин «катаракта» появился в 1018-1085 г. н. э. благодаря переводам арабских манускриптов Constantinus Africanus. Название связывали с образованием мутной, белой пленки, спускающейся сверху вниз на зрачок наподобие водопада ("бурлящая белая вода").  

Катаракта является глобальной социальной проблемой. По данным ВОЗ, в настоящее время в мире насчитывается 45 миллионов слепых и 135 миллионов человек с серьезными нарушениями зрения. Наиболее частой причиной устранимой слепоты в мире является катаракта, удельный вес которой составляет 47 % от общего числа глазной заболеваемости.

Значимость катаракты среди причин инвалидности по зрению составляет 12,9% (Рис.1.), а в группе до 55 лет  -  около 6 %. В мире около 18 млн. человек ослепли из-за катаракты и 53,8 млн. человек утратили трудоспособность.   

Частота возрастной катаракты составляет 33 на 1000 населения, эта цифра существенно увеличивается с возрастом и достигает в 70-80 лет 260 на 1000 у мужчин и 460 на 1000 у женщин. По сообщению отдела народонаселения ООН, к 2025 году около 50 миллионов людей в возрасте 60 лет будут иметь помутнения хрусталика различной степени интенсивности. Среди врожденной патологии глаза катаракта также занимает одну из лидирующих позиций.

Катаракта бывает врожденная и приобретенная (возрастная, осложненная, метаболическая, травматическая, лучевая и др.). Возрастная катаракта возникает у пожилых людей. В основе  заболевания лежат метаболические нарушения в тканях хрусталика под воздействием факторов внешней или внутренней среды.

Патогенетические основы катарактогенеза

Хрусталик состоит из специфических белков и воды (на долю последней приходится около 65% массы хрусталика). Состояние прозрачности хрусталика определяется особенностью его структуры и своеобразием обмена веществ, сбалансированным физико-химическим состоянием его белков и липидов мембран, содержанием воды и ионов, поступлением и выделением продуктов метаболизма. Ионы кальция, цинка, свинца, калия, магния и натрия участвуют в ионном обмене и могут изменять прозрачность хрусталика.

Катаракта – мультифакториальное заболевание. Существует несколько теорий, объясняющих возникновение помутнений в хрусталике. Происходит окислительная модификация белков клеточных мембран, образуются свободные радикалы, накапливаются токсичные соединения, активизируются флуоресцирующие компоненты, приводящие к желтому окрашиванию хрусталикового ядра, изменяется функциональная активность хрусталика. Необратимо нарушается пространственная структура белков, отмечается их агрегация и денатурация.  Особую роль играет факт уменьшения в хрусталике с возрастом концентрации природных антиоксидантов и снижение активности ферментов антиоксидантной защиты (витамины А, Е, С, глютатион, супероксиддисмутаза, каталаза, пероксидазы и др.).

Помимо процессов старения организма, определенную роль в катарактогенезе играют факторы окружающей среды.

Возможными факторами риска развития катаракты являются физические, химические и механические воздействия, хронические заболевания, вредные привычки (курение и употребление алкоголя),  наследственность, расовая принадлежность.

Ультрафиолетовое излучение (длина волны 280-315нм) - один из мощных факторов, стимулирующих образование свободных радикалов. С возрастом поглощение энергии этой части спектра увеличивается, что приводит к фотоокислению мембран клеток. В южных странах, у горцев частота катаракты выше, чем в зонах с умеренной инсоляцией.

Генетические особенности играют существенную роль (частота, время возникновения   и особенности помутнения хрусталика в различных семьях).

Химические факторы (токсические вещества, лекарственные     препараты, экологические факторы (радионуклиды, соли тяжелых металлов, состав питьевой воды), избыток или недостаток кислорода, дефицит некоторых протеинов, витаминов и микроэлементов) могут изменять прозрачность хрусталика.

 

Возрастные катаракты по локализации помутнений классифицируют на корковые, ядерные, субкапсулярные. Чаще встречается корковая, реже — ядерная катаракты. При корковой катаракте первые признаки помутнения возникают в  коре хрусталика у экватора, центральная часть длительное время остается прозрачной. При ядерной катаракте помутнения возникают в эмбриональном ядре и распространяются во всех направлениях; ядро cклерозируется, становится плотным и неэластичным.

Осложненная катаракта развивается в результате другого первичного заболевания органа зрения (хронического переднего увеита, миопии высокой  степени, глаукомы, врожденных дистрофий и др).

Метаболические катаракты - вследствие эндокринных нарушений и биохимических аномалий. Возрастная катаракта у диабетиков возникает рано и быстро прогрессирует (характерно помутнение ядра). Классическая диабетическая катаракта встречается у 2-3% больных диабетом (часто у молодых пациентов). Диагностируют хлопьевидные точечные помутнения, которые локализуются в передних и задних поверхностных слоях кортекса и напоминают снег; в дальнейшем развивается белое помутнение коры. Может спонтанно рассосаться или созреть за несколько дней.

Возможно развитие дерматогенных катаракт при кожных заболеваниях (атопический дерматит, пойкилодермия, склеродермия).

Врожденная катаракта встречается у 3 из 10 000 новорожденных. В 66% случаев процесс двухсторонний; часто сочетается с другими врожденными аномалиями. Этиологию двухсторонней катаракты можно установить у 50% больных, у остальных пациентов катаракта возникает спорадически. Наиболее частые причины – генетические мутации (1/3 случаев, аутосомно-доминантные). К другим причинам относят хромосомные дефекты (синдром Дауна), TORCH инфекции (токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловирус, герпес), метаболические нарушения (галактоземия), прием лекарств матерью (таллидомид, стероиды), гипоксию, гипокальциемию и гипотиреоз беременных.  Односторонняя катаракта возникает спорадически, причину можно определить в 10% случаев.  

Клиническая картина

          Помутнение хрусталика может протекать бессимптомно. В ранней стадии катаракты могут встречаться «туманное» зрение, черные пятна перед глазами, изменяется цветовая гамма. Блики, сверкание, непереносимость ярого света (прямых солнечных лучей) – также одно из наиболее ранних нарушений зрения. Количество бликов варьирует в зависимости от локализации и размера помутнения. У пациентов с периферическим помутнением зрение ухудшается при расширении зрачка и улучшается при ярком освещении. Пациенты с центральным помутнением быстро теряют зрение. Эти пациенты видят лучше вечером, при расширенном зрачке и тусклом освещении. При ядерном склерозе изменяется индекс преломления хрусталика, ухудшается зрение вдаль, пациенты могут читать без пресбиопических очков, встречается  монокулярная полиопия (двоение и троение предметов).  

          Зрительные нарушения безболезненны (в хрусталике отсутствуют сосуды и нервы), постепенно прогрессируют,  зрение ухудшается от незначительного и до правильной светопроекции.

          Диагностика

          Диагностирует патологию врач-офтальмолог на щелевой лампе. Предварительно пациенту расширяют зрачок, что дает возможность осмотреть периферию хрусталика, так как часто начальные изменения возникают именно там, но пациент долгое время ничего не замечает. Выполняют ультразвуковое сканирование для получения информации о состоянии зрительного нерва и сетчатки, оценки размеров глаза.  Определяют остроту зрения пациента. При подозрении на сопутствующую патологию назначаются дополнительные исследования.

          Лечение

Консервативное лечение катаракты неэффективно. Клинический опыт свидетельствует о невозможности излечения катаракты глазными каплями.

Хирургическое лечение является основным. Согласно стандартам Всемирной организации здравоохранения, операция по удалению катаракты признана единственной полностью реабилитирующей операцией. Удаление хрусталика – одно из наиболее часто выполняемых оперативных вмешательств (28,5% от всех операций, по данным ВОЗ).

На сегодняшний день самый эффективный и безопасный метод, который широко применяется в мировой практике, – это метод ультразвуковой факоэмульсификации катаракты (ФЭК). Своевременно выполненная ФЭК позволяет избежать большинства  осложнений и обеспечить максимально высокий оптический результат.  Это плановая операция, проводится под местной анестезией, в большинстве случаев недлительная по времени. Мутный хрусталик удаляется через маленький (2,2 мм) разрез роговицы и на его место имплантируется искусственная линза.

Решение о сроках проведения операции в каждом конкретном случае принимается в индивидуальном порядке, с учетом сопутствующих обстоятельств. В практике офтальмологов слепотой принято считать остроту зрения < 0,02, а слабовидением – остроту зрения < 0,3. При остроте зрения

< 0,7 пациент уже лишен возможности заниматься многими видами спорта, водить автомобиль, качество жизни пациента начинает существенно снижаться. Острота зрения < 0,5 приводит к серьезным затруднениям при чтении книг, письме, работе за компьютером. Пациенты с таким зрением существенно ограничены в выборе работы и досуга. Именно этот показатель можно считать своеобразным критерием, по достижении которого пациент теряет трудоспособность и у него возникает потребность в офтальмохирургическом вмешательстве. При отсутствии светоощущения (например, сочетание катаракты и терминальной стадии глаукомы или другой патологии), зрение вернуть невозможно. 

Представление о том, что перед операцией катаракта должна «созреть», относится к устаревшим. Намерение отложить операцию на неопределенный срок встречается как у врачей, так и у пациентов, планирующих дожить свой век с имеющимся ухудшенным зрением. К сожалению, катаракта не относится к тем заболеваниям, отказ от лечения которых обходится без последствий: при запущенной стадии катаракты хрусталиковые волокна могут начать распадаться, что приводит к гибели глазного яблока. Нет никакой необходимости откладывать операцию, если она проводится методом ультразвуковой ФЭК. Еще один плюс – это гипотензивный эффект ультразвуковой операции – возможно снижение  внутриглазного давления у пациентов без глаукомы и с открытоугольной глаукомой на 2-4 мм рт. ст.

При осложненной катаракте вопрос тактике и сроках хирургического лечения решается индивидуально. При сублюксации и люксации хрусталика,  псевдоэксфолиативном синдроме, перезрелой и очень плотной катаракте показано удаление мутного хрусталика через большой разрез роговицы: экстра- и интракапсулярная экстракции с последующей имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ). Однако, несмотря на различные методы хирургического лечения катаракты, гарантировать 100%-ную эффективность оперативного вмешательства невозможно.

В период подготовки больного к операции необходимо провести санацию воспалительных очагов, выяснить аллергологический анамнез, установить переносимость больным наиболее часто применяемых анестетиков и антибиотиков. Хирургическое вмешательство противопоказано в ранний период после инсультов и инфарктов, при гнойном процессе в придаточных пазухах носа и зубах, при обострении хронического заболевания (ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, артериальная гипертензия и др.), во время простудного заболевания, при воспалительном процессе в области глаз и век. В каждом конкретном случае вопрос решают индивидуально, в зависимости от состояния здоровья пациента. Больному назначают лечение сопутствующей патологии и в большинстве случаев после восстановительного периода проводится оперативное лечение.  

После удаления катаракты в большинстве случаев требуются очки для работы на близком расстоянии (чтение, работа за компьютером). При необходимости пациенту могут быть установлены такие ИОЛ, при помощи которых можно скорректировать и рефракционные проблемы. Использование эластичных ИОЛ позволяет корректировать гиперметропию и миопию. Торические модели ИОЛ применяются для коррекции астигматизма. Мультифокальные линзы используют для лечения нарушений аккомодации. Они позволяют получить большую независимость от очков, однако для их имплантации существует ряд дополнительных противопоказаний.

          Осложнения

При отказе от хирургического лечения в запущенной стадии заболевания (перезрелая катаракта) возможно развитие факогенных иридоциклита и глаукомы, подвывиха и вывиха хрусталика. Развитие иридоциклита обусловлено пропотеванием хрусталикового белка,   который является антигеном для глаза, через капсулу. Нарушается гематоофтальмический барьер с последующим засорением трабекулярной сети макрофагами, воспалительным детритом,  лимфоцитами, полиморфонуклеарными лейкоцитами и фибрином.  Факогенная глаукома возникает вследствие различных механизмов: оводнения хрусталика, разрыва капсулы и пропотевания  протеинов через капсулу. Белок забивает зоны оттока внутриглазной жидкости и в результате значительно повышается внутриглазное давление, что приводит к гибели глазного яблока; пациент жалуется на сильные боли в глазу.  В результате дегенеративных изменений зонулярных связок в стадию перезрелой катаракты возможны вывих и подвывих хрусталика.

 

Таким образом, катаракта, несмотря на значительные достижения современной офтальмологии, не перестает оставаться проблемой вследствие значительной распространенности и высокой медико-социальной значимости. Являясь одной из самых частых причин устранимой слепоты, катаракта увеличивает количество нетрудоспособного населения и повышает затраты государства на его обеспечение, требует значительных материальных и технологических затрат для лечения. Консервативное лечение катаракты неэффективно. Хирургическое лечение является основным. Самый эффективный и безопасный метод лечения - ультразвуковая факоэмульсификация катаракты. Своевременно выполненная ФЭК позволяет избежать большинства осложнений и обеспечить максимально высокий оптический результат.                                          

                                            

    Минск, контрактные данные

                                          Marina_Dzhumova@mail.ru

                                           (DzhumovaМ@mail.ru)                           

 

Вам также может быть интересно

Косоглазие у детей.

Зрение для человека представляет величайшую ценность, и знать о том, как сохранить или улучшить его, должен каждый. Нередко среди молодых родителей мо...

Компьютерный синдром

. В 1997 г. в литературе впервые появился термин «компьютерный синдром», наиболее явными и исследованными элементами которого являются нарушения со стороны органа зрения, опорно-двигательного аппарата и нервной системы. В той или иной форме он наблюдается у 80 % пользователей ПК, которые жалуются на головную боль, быстро наступающую усталость, боль в спине, мышечные спазмы, даже появление симптомов сердечно-сосудистых, нервных, желудочно-кишечных и прочих заболеваний.

«Коварная» глаукома  

Глаукома является одним из наиболее распространенных и тяжелых заболеваний органа зрения, которое встречается в разнообразных клинических формах. Глаукома занимает одну из лидирующих позиций по частоте основной причины потери зрения среди населения Земли. По данным ВОЗ, значимость глаукомы среди причин инвалидности по зрению составляет 34,2%. Прослеживается выраженная тенденция к увеличению числа больных, страдающих глаукомой. Показания к медикаментозному, лазерному  и хирургическому лечению глаукомы.  

Ведущие специалисты