Профилактика внебольничной пневмонии: современный взгляд на проблему

Заболеваемость ВП в большинстве стран составляет 10-12 случаев на 1000 населения. Несмотря на невысокие цифры летальности при ВП в общей популяции (˂5%), у отдельных категорий пациентов (пожилые, проживающие в домах престарелых), а также при тяжелом течении заболевания летальность достигает 15-40%. Экономические потери общества включают не только прямые затраты на лекарственные средства и госпитализацию, но и ущерб, обусловленный временной и постоянной нетрудоспособностью, а также снижением производительности труда.ВП – это острое инфекционное (преимущественно бактериальное) заболевание, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным вовлечением в патологический процесс альвеол.

ВП проявляется симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, боль в грудной клетке, одышка) и рентгенологическими признаками очагово-инфильтративных изменений в легких.

Пациентов также беспокоит немотивированная слабость, утомляемость, повышенное потоотделение. ВП может «дебютировать» с тошноты, отсутствия аппетита, боли в животе, нарушения сознания или симптомов декомпенсации сопутствующих заболеваний. Следует отметить, что при ВП лихорадка отсутствует у 25% пациентов старше 65 лет, а у 20% пациентов нет объективных признаков или они отличаются от типичных, что может затруднять раннюю диагностику пневмонии и повышать риск летального исхода

Этиология ВП

Наиболее частым возбудителем ВП является Streptococcus pneumoniae или пневмококк (30-50% случаев). Атипичные микроорганизмы (хламидия, микоплазма, легионелла) играют роль в развитии ВП в 8-30% случаев. Редкие возбудители ВП (3-5% случаев): гемофильная палочка, золотистый стафилококк, клебсиелла и другие энтеробактерии встречаются у пациентов с факторами риска (сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, алкоголизм и др.). В очень редких случаях ВП может вызываться синегнойной палочкой (у пациентов с муковисцидозом, при наличии бронхоэктазов). Следует подчеркнуть, что у каждого второго пациента с ВП имеет место смешанная или ко-инфекция – сочетание пневмококка с микоплазменной или хламидийной инфекцией.

Патогенез ВП

Противоинфекционную защиту нижних отделов дыхательных путей осуществляют механические факторы (разветвление бронхов, кашель и чихание, колебательные движения ресничек мерцательного эпителия) и механизмы неспецифического и специфического иммунитета (антибактериальная активность альвеолярных макрофагов, секреторных иммуноглобулинов и др.).

Причинами развития пневмонии являются ослабление защитных механизмов макроорганизма и массивность дозы микроорганизмов и/или их повышенная вирулентность.

Выделяют 4 патогенетических механизма развития ВП (первые два являются основными): аспирация секрета ротоглотки; ингаляция микробного аэрозоля; распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции с током крови (например, эндокардит с поражением трикуспидального клапана сердца); непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных органов (например, при абсцессе печени).

Аспирация содержимого ротоглотки – главный путь инфицирования респираторных отделов легких. Микроаспирация секрета ротоглотки может наблюдаться практически у половины здоровых людей, преимущественно во время сна, однако защитные механизмы обеспечивают удаление инфицированного секрета из нижних отделов дыхательных путей и их стерильность. При повреждении механизмов «самоочищения» дыхательных путей, например при респираторной вирусной инфекции, когда нарушается функция ресничек эпителия бронхов и снижается фагоцитарная активность альвеолярных макрофагов, создаются благоприятные условия для развития пневмонии. В этом случае респираторный вирус является «проводником» бактериальной инфекции в нижние дыхательные пути.

Этиология ВП тесно связана с микрофлорой верхних отделов дыхательных путей, состав которой зависит от  внешней среды, возраста и общего состояния здоровья.

Классификация ВП

В настоящее время наиболее распространена классификация, учитывающая условия, в которых развилась пневмония (R.G. Wunderink, G.M. Mutlu, 2006; с изменениями). Приведенная классификация позволяет предсказать возможную этиологию ВП и назначить адекватное лечение. Согласно данной классификации выделяются:

1.                 Внебольничная (домашняя, амбулаторная) пневмония – возникает вне стационара, либо диагностируется в первые 48 часов от момента госпитализации.

2.                 Нозокомиальная (больничная, внутригоспитальная) пневмония – возникает спустя 48 часов и более от момента госпитализации.

3.                 Пневмония, связанная с оказанием медицинской помощи (англ. health-care-associated pneumonia) – возникает у жителей домов престарелых, у лиц, принимавших антибиотикотерапию или проходивших стационарное лечение в предшествующие 3 месяца, находящихся на гемодиализе, с иммунодефицитными состояниями и др.

Внебольничная пневмония чаще является типичной (у пациентов без выраженных нарушений иммунитета) и может вызываться бактериями (преимущественно), вирусами, грибками, микобактериями и паразитами. Также выделяют ВП у пациентов с выраженными нарушениями иммунитета (СПИД, прочие заболевания) и аспирационную пневмонию/абсцесс легкого.

Течение ВП бывает легкое; средней тяжести; тяжелое.

Выделяют 3 фазы течения ВП: разгар; разрешение; реконвалесценция.

К осложнениям ВП относятся: острая дыхательная недостаточность, плеврит, эмпиема плевры, деструкция/абсцедирование легочной ткани, острый респираторный дисстресс синдром, сепсис, септический шок, перикардит, миокардит, нефрит и др.

Профилактика ВП

Программа профилактики ВП основана на понимании факторов риска и включает комплекс взаимосвязанных мероприятий неспецифической и специфической профилактики, усиливающих противоинфекционную защиту самого пациента и снижающих вероятность инфицирования наиболее распространенными возбудителями.

В настоящее время с целью специфической профилактики ВП используются пневмококковая и гриппозная вакцины. При необходимости обе вакцины могут вводиться одновременно (в разные руки) без увеличения частоты нежелательных реакций или снижения иммунного ответа.

Поскольку пневмококк остается ведущим возбудителем ВП у взрослых и, несмотря на доступную эффективную антибактериальную терапию, обусловливает высокую заболеваемость и летальность, целесообразно проведение пневмококковой вакцинации. Применяется 23-валентная неконъюгированная вакцина, содержащая очищенные капсулярные полисахаридные антигены 23-серотипов Streptococcus pneumonia.

Проведение пневмококковой вакцинации рекомендовано следующим категориям лиц:

1.               Лица в возрасте старше 65 лет без иммунодефицита. Ревакцинация рекомендована, если вакцина была получена более 5 лет назад в возрасте менее 65 лет.

2.               Лица в возрасте от 2-х до 65 лет с хроническим заболеваниями сердечнососудистой системы (например, застойная сердечная недостаточность, кардиомиопатии), легких (например, ХОБЛ), печени (цирроз), с сахарным диабетом, алкоголизмом, ликвореей. Ревакцинация не рекомендуется.

3.               Лица в возрасте от 2-х до 65 лет с функциональной или органической аспленией (например, с серповидно-клеточной анемией, после спленэктомии). Ревакцинация рекомендована через 5 лет после предыдущей дозы, если вакцина была получена в возрасте старше 10 лет.

4.               Лица с иммунодефицитными состояниями в возрасте старше 2-х лет, включая пациентов с ВИЧ-инфекцией, лейкемией, болезнью Ходжкина, множественной миеломой, генерализованными злокачественными новообразованиями, на иммуносупрессивной терапии (включая химиотерапию), с хронической почечной недостаточностью, нефротическим синдромом, органной недостаточностью или трансплантатом костного мозга. Рекомендована однократная ревакцинация, если прошло, как минимум 5 лет с момента получения первой дозы.

5.               Лица в возрасте от 2-х до 65 лет, живущие в определенных условиях окружающей среды или из особой социальной среды (например, аборигены Аляски и др.). Ревакцинация не рекомендуется.

Вакцинация гриппозной вакциной снижает не только частоту развития гриппа и его осложнений, но и частоту инфекций верхних дыхательных путей, ВП, госпитализации и смерти.

Проведение гриппозной вакцинации рекомендовано следующим целевым группам:

1.      Лица в возрасте старше 50.

2.      Лица, проживающие в домах длительного ухода для престарелых.

3.      Пациенты с хроническими бронхолегочными (включая бронхиальную астму) и сердечнососудистыми заболеваниями.

4.      Взрослые, подлежащие постоянному медицинскому наблюдению и находившиеся на стационарном лечении в предшествующем году по поводу метаболических расстройств (включая сахарный диабет), заболеваний почек, гемоглобинопатии, иммунодефицитного состояния (включая ВИЧ-инфекцию).

5.      Женщины во втором и третьем триместрах беременности.

6.      Врачи, медсестры и другой персонал больниц и амбулаторных учреждений.

7.      Сотрудники отделений длительного ухода.

8.      Члены семей (включая детей) лиц, входящих в группы риска.

9.      Медицинские работники, осуществляющие уход на дому за лицами, входящими в группы риска.

Оптимальное время для проведения вакцинации это октябрь – первая половина ноября. Вакцинация от гриппа проводится ежегодно, так как уровень защитных антител снижается в течение года.

Мероприятия неспецифической профилактики ВП включают здоровый образ жизни, исключение курения, злоупотребления алкоголем, санацию очагов хронической инфекции (кариес, хронический тонзиллит, синусит и др.), адекватное лечение сопутствующей патологии, недопущение в коллектив лиц с признаками респираторной инфекции, избегание мест скопления людей в период вспышек заболеваемости, соблюдение респираторной гигиены (использование масок, одноразовых платков с немедленной их утилизацией), частое мытье рук, регулярное проветривание помещения.

Таким образом, осуществление эффективной профилактической программы при ВП способствует снижению частоты развития этого серьезного, а зачастую и жизнеугрожающего заболевания, а также его осложнений, позволяет сократить срок пребывания пациента в стационаре и затраты на лечение.