Синдром поликистозных яичников:мультифакторная проблема

По определению синдром поликистозных яичников представляет собой синдром овариальной дисфункции, к специфическим проявлениям которого относятся гиперандрогения и поликистозная морфология яичников, устанавливаемая при ультразвуковом исследовании. Основополагающая публикация о синдроме поликистозных яичников принадлежит Stein и Leventhal.

Патогенез СПКЯ до конца не изучен, несмотря на большое число предложенных теорий его развития, в связи с чем, не оптимизирована эффективная терапия, приводящая к стойкому восстановлению репродуктивного здоровья пациенток.

При синдроме поликистозных яичников имеется повышенный риск возникновения метаболических нарушений – инсулинорезистентности и, как следствие гиперинсулинемии, дислипидемии, способствующих развитию инсулинонезависимого сахарного диабета и сердечно-сосудистых заболеваний, которые проявляются в относительно молодом возрасте .

Диагноз СПКЯ устанавливается на основании общепринятых критериев Роттердамского консенсуса по СПКЯ (2003 г.):

1. Наличие менструальной дисфункции в виде нерегулярных месячных и/или хронической ановуляции как основного симптома. При этом могут наблюдаться как классические нарушения цикла в виде олигоменореи (у 50%) и аменореи (у 20%), так и абсолютно регулярные по ритму менструации на фоне ановуляторных циклов (незрелости фолликулов) у 30% больных. Также установлено, что у некоторых пациенток они могут перемежаться с овуляторными циклами. Например, при отсутствии симптомов инсулинорезистентности и гиперинсулинемии у больных с типичными ультразвуковыми критериями ПКЯ и гиперандрогении могут встречаться овуляторные циклы.

2. Гиперандрогения с клиническими проявлениями в виде патологического оволосения в андроген-зависимых зонах туловища, лица и конечностей (гирсутизма), простых угрей (acne vulgaris), алопеции. При клинических признаках гирсутизма, которые базируются на оценке патологического оволосения по шкале Ферримана – Голлвея, не требуется лабораторная верификация гиперандрогении. Акне – синоним хронического рецидивирующего фолликулита, а себорея представляет собой кожные изменения, обусловленные гиперфункцией сальных желёз. Лабораторное тестирование проводится с целью исключения других заболеваний надпочечников (гиперкортицизма, врожденной гиперплазии коры надпочечников, вирилизирующей опухоли). Лабораторные критерии гиперандрогении включают уровни тестостерона > 70 ng/dl, андростендиона > 245 ng/dl, ДГЭА-сульфата >248 ng/dl.

3. Морфологическая (ультразвуковая) верификация овариального поликистоза  Ультразвуковые признаки поликистоза в произвольной популяции женщин 18–42 лет вне зависимости от наличия клинических проявлений были обнаружены в 21–22% случаев. Интерпретация и окончательное заключение по этому критерию выносится клиницистом в совокупности с клинической оценкой менструальной и репродуктивной функции пациентки. Авторы консенсуса подчеркнули важность проведения исследования на 3–5-й день цикла для установления реального увеличения объема яичников, обязательного измерения в максимальном сечении всех трех линейных размеров каждого яичника.

Синдром поликистозных яичников отличается большой вариабельностью конкурентных клинических проявлений и биохимических лабораторных изменений. Согласно консенсусу, диагноз правомочно выставлять и при неполной триаде признаков, при наличии характерных сонографических изменений в сочетании с перечисленными клинико-лабораторными симптомами.

 В 20-м веке синдром поликистозных яичников диагностировался на фоне длительно существующих гормональных и метаболических нарушений, которые вторично приводили к поликистозным морфологическим изменениям в яичниках и формировали «классическую» форму СПКЯ. Многообразие различных клинических проявлений связано также с тем, что СПКЯ стал диагностироваться у пациенток в более молодом возрасте, когда полный классический спектр симптомов еще не сформирован.

Патология внесена в МКБ 10-го пересмотра в раздел «Эндокринные болезни» (Е 28,2) и требует исключения других проявлений гиперандрогении, которые могут развиваться с подобной синдрому поликистозных яичников симптоматикой.

Гормональные изменения при синдроме поликистозных яичников.

У 95% пациенток выявляется нарушение соотношения ЛГ/ФСГ (так называемый «гонадотропный индекс») – это базовый признак синдрома поликистозных яичников.  Абсолютное повышение уровня ЛГ (более 10 МЕ/л) происходит за счет увеличения амплитуды и/или учащения выброса гормона в системный кровоток с повышением ЛГ/ФСГ > 2.

Проведение исследования андрогенов – как свободного тестостерона, так и надпочечниковых (ДГЭА сульфата, 17-оксипрогестерона) – целесообразно с целью установления «безгирсутной» формы СПКЯ (асимптоматической гиперандрогении). Роттердамским консенсусом закреплено положение о том, что диагноз синдром поликистозных яичников требует исключения других известных форм заболеваний, которые проявляются универсальными признаками гиперандрогении (табл.1 ).

Таблица 1.  Дифференциальный диагноз СПКЯ с другими причинами гиперандрогении

Длительное время лечение СПКЯ было направлено на восстановление менструальной и генеративной функций.  Клинические наблюдения показали, что терапия СПКЯ только экзогенными гормонами без учета метаболических нарушений не всегда приводит к желаемым результатам.

В этой связи представляется важным изучение показателей гормонального профиля у пациенток с СПКЯ в комплексном лечении СПКЯ с учетом метаболических нарушений, в дальнейшем дифференцированный подход к выбору метода лечения.

Успех лечения больных с СПКЯ связан, в основном, с восстановлением овуляции и достижением беременности у ранее бесплодных пациентов, а не с излечением данного патологического состояния.

При бесплодии на фоне СПКЯ, «первой линией» в достижении беременности являются методы, направленные на восстановление естественной фертильности. Применяются индукторы овуляции разных типов и хирургические методы, предусматривающее двустороннюю резекцию или деструкцию ткани яичника с использованием разных воздействий (лазер, электропунктура).

Терапия ожирения и снижение ИМТ должны предшествовать КИО, что повышает эффективность консервативного лечения.

При СПКЯ и сопутствующей инсулинорезистентности оптимальным лечением является терапия с включением КОК с антиандрогенными свойствами и метформина.

 Анализ данных состояния здоровья пациенток с бесплодием, обусловленным СПКЯ, показал, что дооперационная коррекция имеющихся у пациенток генитальных и экстрагенитальных нарушений повышает результативность хирургического лечения по факту наступления беременности. Возможный период наступления беременности после оперативного лечения ограничивается 24 месяцами. Поэтому этот период времени необходимо использовать максимально полноценно для послеоперационной реабилитации. Наибольшее количество беременностей следует ожидать в первые 6 месяцев после операции.  По истечении 24 месяцев возможность наступления беременности становится чрезвычайно низкой.

Для повышения эффективности терапии бесплодия при СПКЯ показана КИО, в том числе и после ЛС.

При неэффективности методов восстановления естественной фертильности переходят к лечению с применением ЭКО. При этом ЭКО рассматривается как последний уровень решения проблемы бесплодия, когда оперативное вмешательство по поводу СПКЯ оказалось неэффективным.