Опыт дентальной имплантации после реконструкции челюстей неваскуляризированными трансплантатами из гребня подвздошной кости

Дентальная имплантация в настоящее время является одним из самых распространенных и рациональных методов устранения дефектов зубных рядов. Применение этого метода у пациентов с адентией по показаниям дает хорошие функциональные ближайшие и отдаленные результаты. Изучены процессы оссеоинтеграции имплантатов в костной ткани в эксперименте и клинически в анатомически нормальной («естественной») костной ткани челюстей. Интерес могут представлять процессы, происходящие между имплантатом и костной тканью, сформированной на месте трансплантации фрагментов кости для устранения дефектов челюстей. Оссеоинтеграция имплантатов в области пересадки костных блоков, забранных из других отделов челюстей и имеющих аналогичное эмбриональное происхождение (мезенхимальный тип), по результатам клинических наблюдений не отличается от процессов при имплантации в естественную котную ткань альвеолярных отростков. Аугментация альвеолярных отростков трансплантатами из подбородочной области и ветви челюсти при лечении адентии с применением внутрикостных имплантатов позволяет получить долгосрочный и предсказуемый результат.

            В некоторых случаях приходится прибегать к дентальной имплантации у пациентов после резекции челюстей с нарушением ее непрерывности и восстановлением целостности неваскуляризированными или реваскуляризированными аутокостными трансплантатами из других областей. Основными донорскими зонами для неваскуляризированных трансплантатов служат: гребень или крыло подвздошной кости и ребра, имеющие энхондральный тип развития. В процессе реваскуляризации трансплантатов происходит уменьшение их объема и изменение структуры. В специальной литературе имеются данные об успешном применении трансплантатов из гребня подвздошной кости в виде блоков для аугментации альвеолярного отростка с выраженной атрофией при винирной или «сэндвич» техниках. Дентальная имплантация имеет преимущества над съемным протезированием дефектов зубных рядов при восстановлении  нижней челюсти реконструктивными пластинами, так как исключается давление протеза через мягкие ткани на пластину и снижается риск прорезывания и инфицирования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценить результаты проведения дентальной имплантации после устранения дефектов челюстей неваскуляризированными аутотрансплантатами из гребня подвздошной кости. 

ОБЪЕКТЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

За период 2014-2016 год на базе кафедры ЧЛХ  проведено лечение с использованием дентальных имплантатов 5 пациентов с адентией после резекции нижней челюсти по поводу доброкачественных опухолей с одномоментной костной пластикой (3) и устранения дефектов после секвестрэктомии (2) неваскуляризированными костными трансплантатами из гребня подвздошной кости.  У пациентов после удаления опухолей имелись дефекты зубного ряда: концевые в дистальном отделе у 2 пациентов и включенный во фронтальном отделе у 1. Планирование оперативного вмешательства с использованием 3D моделирования и прототипирования челюстей, изготовлением хирургических шаблонов позволяет значительно сократить общее время операции, уменьшить период подготовки трансплантата после забора из гребня подвздошной кости, сохраняя остеоиндуктивные свойства трансплантата. При восстановлении альвеолярного отростка верхней челюсти основной проблемой является изолирование трансплантата не только от полости рта, но и от полости носа и верхнечелюстной пазухи. Непосредственно перед этапом резецирования фрагмента альвеолярного отростка и стенок верхнечелюстной пазухи желательно провести мобилизацию слизисто-надкостничных лоскутов со стороны пазухи и полости носа по типу методики латерального синус-лифтинга.

            При дефектах верхней челюсти в дистальных отделах, включающих бугор верхней челюсти и стенки верхнечелюстной пазухи, возникают сложности с фиксацией трансплантата в связи с отсутствием массива костной ткани для установки фиксирующих элементов. Для фиксации трансплантатов могут использоваться как минипластины, так и компрессионные винты, фиксирующие трансплантат в области крыловидных отростков, твердого неба, тела скуловой кости

Учитывая достаточно большой риск развития воспалительных осложнений при костной пластике с применением трансплантатов из гребня подвздошной кости (по данным литературы до 20% [4]) костный трансплантат моделировали и располагали на 5-8 мм ниже условного уровня гребня альвеолярного отростка. Это обуславливало большую межальвеолярную высоту и малую глубину преддверия полости рта с незначительным наличием прикрепленной слизистой оболочки. Поэтому одним из этапов лечения дополнительно планировали по показаниям аугментацию или формирование альвеолярного отростка и вестибулопластику с созданием кератинизированной десны.

            Дентальную имплантацию проводили в сроки 6-12 месяцев после костной пластики челюстей по двухэтапной методике. Перед операцией для планирования этапного лечения пациенты осматривались ортопедом-стоматологом, выполнялась конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) на аппаратах с программным обеспечением Planmeca Romexis и Sirona Galileos, составлялся план лечения с определением вида системы имплантатов, ортопедической конструкции, количества этапов и предварительных сроков лечения. Двум пациентам были изготовлены провизорные съемные протезы с базисом из эластичной пластмассы для профилактики вторичной деформации зубных рядов и зубоальвеолярного выдвижения, которые в последствие корректировались путем перебазировки в течение периодов оссеоинтеграции имплантатов и проведения вестибулопластики.

По данным КЛКТ, архитектоника костной ткани в области планируемой имплантации на нижней челюсти была неоднородна и преимущественно соответствовала 2-3 типу плотности костной ткани по Lecholm и Zarb или соответственно 3-4 тип по классификации, предложенной Параскевичем В.Л. и Ивановым С.Ю. [2]. Значение плотности костной ткани на месте трансплантата на момент проведения имплантации по шкале Хаунсфилда составляло в пределах 800- 400ед. Так как количество клинических наблюдений невелико статистически достоверных данных представить невозможно. В результате проведения дентальной имплантации 5 пациентам было установлено всего в область трансплантатов 17 имплантатов:  на верхней челюсти - 3 имплантата, на нижней - 14.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При проведении первого этапа дентальной имплантации (установке имплантата) определялись признаки реваскуляризации костной ткани в области трансплантата - в процессе препарирования костного ложа под имплантат имелось кровотечение из костных стенок.

Ближайший послеоперационный период протекал без осложнений у всех пациентов. В период 4 месяца после имплантации до установки формирователей десневой манжеты (ФДМ) у 1 пациента удалены 2 из 5 установленных имплантата по поводу периимплантита и несовершенной оссеоинтеграции. Еще у одного пациента удален 1 имплантат из 4 установленных во время второго этапа – установки ФДМ. Особенностью клинической картины у данных пациентов явилось то, что несовершенный остеогенез и отсутствие костной интеграции отмечались на месте контакта трансплантата и собственной костной ткани челюсти (рис.3,е и рис. 5,з). Этим пациентам была успешно проведена повторная имплантации через 4-6 месяцев.

У одного пациента развились гнойно-воспалительные осложнения с некрозом трансплантата и частичной его потерей вместе с  имплантатом. Сохранился фрагмент трансплантата с 2 имплантатами, но с точки зрения возможности рационального протезирования их сохранение было малоцелесообразно.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

1.             Клинический опыт применения дентальной имплантации для реабилитации пациентов после реконструкции челюстей с применением неваскуляризированных трансплантатов из гребня подвздошной кости на верхней челюсти и в сочетании с реконструктивными пластинами на нижней челюсти показал возможность получения положительных результатов.

2.             Из 17 первично установленных имплантатов к моменту протезирования с положительной клинической оценкой оссеоинтеграции  сохранились 12 имплантатов. У одного пациента результат лечения неудовлетворительный – потеря имплантатов и частично трансплантата. Еще двум пациентам потребовалась повторная установка имплантатов, в связи с чем сроки лечения значительно увеличились. Только одному пациенту не была показана хирургия на мягких тканях преддверия полости рта для создания глубины преддверия и прикрепленной десны.

3.             Следует избегать установки имплантатов в области непосредственного контакта трансплантата и собственной костной ткани челюстей.

4.             Высокая степень осложнений свидетельствует о необходимости дополнительного исследования и определения критериев, условий, показаний для использования метода дентальной имплантации у пациентов после резекций челюстей и устранения их  дефектов  неваскуляризированными трансплантатами больших объемов.