Методики получения морфологического материала с целью предоперационной верификации аденолимфомы слюнной железы

Одно из ведущих место в структуре заболеваний челюстно-лицевой области занимают опухоли и опухолеподобные образования околоушной железы. По данным ряда авторов составляют от 3 до 6 % патологии челюстно-лицевой области. Данная патология возникает преимущественно в возрасте 40-60 лет. Около 80% образований возникает в околоушных железах. Доброкачественные опухоли составляют 73,5–85,5% всех опухолей слюнных желез, среди них на долю плеоморфной аденомы (ПА) приходится около 80%, аденолимфома (АЛ) является второй по частоте, составляя от 1,7 до30%. Схожие клинические проявления и даже одинаковое макроскопическое строение могут наблюдаться как у злокачественных, так и у доброкачественных и у опухолеподобных образований (кисты, лимфадениты, сиалозы) слюнных желез. Процент диагностических ошибок по данным различных авторов составляет от 20-30% до 70-80%. Вследствие этого, не представляется возможным верификация диагноза на основании анамнеза, внешнего осмотра и данных клинического обследования. Применяемые в предоперационном периоде лучевые методы диагностики данной патологии (ультразвуковое исследование (УЗИ), рентген-компьютерная томография (РКТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), ПЭТ/КТ) позволяют получить информацию о расположении образования и оценить взаимоотношение опухоли с этими структурами. Однако частота ошибок составляет от 7% до 46%, т.к. практически все опухоли и опухолеподобные образования слюнных желез имеют изоэхогенную или неоднородную, по сравнению с окружающей паренхимой структуру, отсутствуют эхографические критерии, патогномоничные как для доброкачественных и злокачественных новообразований в целом, так и для их отдельных гистологических типов.

Наиболее простым и доступным методом получения морфологического материала тканей опухолей, располагающихся в толще железы является тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ, FNA – fine needle aspiration). Чувствительность и специфичность данного метода варьирует от 60 до 86% . Вариабельность показателей специфичности и чувствительности у разных авторов может быть объяснена такими факторами, как различие в методиках процедуры взятия материала, большое разнообразие строения образований, уровень квалификации врача-цитолога, осуществляющего морфологическую диагностику.

К преимуществам ТАБ относятся: возможность проведения в амбулаторных условиях; относительно простое выполнение, не требующее дополнительного оборудования, невысокая стоимость процедуры и ее минимальная инвазивность; низкий процент осложнений. В своей работе D.C. Howlet et al. показали, что чувствительность ТАБ при проведении ее «вслепую» равна 38%. Повысить информативность пункционной биопсии возможно путем проведения ее под контролем УЗИ, а также путем совмещения МРТ/УЗИ изображений.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Выявить оптимальную методику получения морфологического материала для предоперационной верификации аденолимфомы слюнных желез

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) – проводилась пациентам (n=87) при первом посещении консультативного центра до УЗ исследования. Для ТАБ использовался шприц объемом не менее 10 мл и тонкие иглы (18-21G). Критерием нахождения иглы в образовании являлось смещение опухоли при движении иглы. Далее иглу фиксировали на определенной глубине и выполняли аспирацию, создавая вакуум в шприце. Продвижение иглы в толщу опухоли осуществляли в нескольких направлениях. После получения необходимого количества материала, полученный пунктат переносили на предметное стекло и делали мазки.

Пациентам, у которых по данным цитологического исследования морфологического материала, полученного путем ТАБ установление диагноза не представлялось возможным (n= 29), проводилась ТАБ под УЗ навигацией. Повторное исследование без ультразвуковой навигации считалось нецелесообразным, т.к по данным литературы и результатам собственных исследований увеличение количества пункций не приводит к улучшению диагностики.

На первом этапе выполняли ультразвуковое исследование околоушной железы. Для ультразвукового сканирования околоушной железы использовался датчик с частотой 7,5 – 10,0МГц.

Целью УЗИ являлись измерение объема образования, оценка четкости контуров, непрерывности капсулы. Далее проводилось обработка операционного поля раствором антисептика. Критерием нахождения иглы в образовании являлось визуализация последней на экране. Далее манипуляции проводили по описанной ранее схеме Тем же пациентам (n=13), которым проводилась ТАБ под ультразвуковой навигацией, выполнялась трепан-биопсия.

Первоначально выполнялось ультразвуковое исследование образования слюнной железы и при выраженности тканевого компонента принималось решении о возможности применения трепанбиопсии. После обработки операционного поля антисептиком и проведения инфильтрационной анестезии скальпелем проводится разрез кожи в выбранной точке около 1 – 2 мм. Использовался аппарат для автоматической трепанобиопсии фирмы BARD Magnum (игла 18g х 20cm Length, глубина среза 10мм) с триггерным механизмом. Для ультразвукового сканирования слюнной железы использовался датчик с частотой 7,5 - 10,0 МГц. Биопсийная игла входила в ткань на глубину 10мм, при этом длина столбика ткани составляла 8 мм, а диаметр около 1,2 мм. Для того чтобы избежать непроизвольного резкого движения пациента во время первого введения иглы, до начала процедуры производился так называемый «холостой выстрел» биопсийного устройства. В течение суток после биопсии пациентам было рекомендовано ограничение физической нагрузки.

Нами разработан и предложен способ получения биологического материала из кистозных образований слюнной железы, когда под контролем УЗИ получают морфологический материал с использованием микрохирургических биопсийных щипцов. При этом, перед вмешательством, в подкожно-жировую клетчатку над образованием, под контролем УЗИ однократно вводят смесь стерильных растворов 1% лидокаина и 0,005% фурацилина в соотношении 1:1 в объеме 3 – 5мл с целью создания компрессии тканей и предотвращение их имбибирования содержимым образования.

Затем скальпелем проводят разрез кожи в выбранной точке около 3 мм, с помощью троакара под ультразвуковым контролем пунктируют образование, стилет удаляют. Удерживают пальцами канюлю троакара в месте, во избежание смещения, заводят через нее в образование биопсийные щипцы и извлекают кусочки биологического материала, которые помещают в раствор формалина.

Данный метод дает возможность прицельно ввести микрохирургические биопсийные щипцы, которые не нарушают структуру образования и, полученный таким образом морфологический материал достаточен для проведения гистологического исследования.

Результаты

По результатам в 76 из 81 наблюдений (91,6%) игла «находилась» в опухоли, и для цитологического исследования получен материал, представляющий различные компоненты АЛ. Вместе с тем, классическая цитологическая картина АЛ имела место лишь в 20 (24,1%) наблюдениях (сочетание эпителиального в виде онкоцитов и лимфоидного компонентов). Еще в 7 (8,4%) определялись одиночные онкоциты; низкая клеточность и нерепрезентативность картины не позволили цитологу высказаться в пользу АЛ. В 49 (59%) случаях были пропунктированы участки с кистозными изменениями и плоскоклеточной метаплазией, которые не являются патогномоничным признаком АЛ, но при имеющихся клинических данных в пользу АЛ не исключают ее наличие. При этом в 3 наблюдениях в препаратах найдено различное число элементов воспаления, а в 43 случаях цитограмма была представленна бесструктурным веществом, отмечено вариабельное количество элементов воспаления, в 3 случаях выявлен  клеточный детрит. При описанной цитологической картине цитологическое заключение сформулировано как киста или киста с воспалением. Истинно неинформативными можно считать лишь цитограммы 6 пациентов (8,4%).

Таким образом, по нашим данным чувствительность ТАБ в диагностике АЛ, проводимой  по стандартной методике (без контроля УЗИ), составила 27,0%.

Под контролем УЗ навигацией проведена ТАБ 29 пациентам с опухолями слюнных желез. В 21 (72,4%) случаях было получено цитологическое заключение, которое соответствовало послеоперационному диагнозу (чувствительность – 72%, специфичность – 90%, прогностическая значимость (ОП/LR)-7,0). Аденокарцинома была верифицирована в 2-х случаях, плеоморфная аденома – 4, киста – 4, АЛ – 11 (Рис.3).

Трепан-биопсия проводилась 12 пациентам с опухолями слюнных желез. В 10 (83,3%) случаях был верифицирован предоперационный диагноз, соответствующий прослеоперационному (чувствительность – 83%, специфичность – 75%, прогностическая значимость (ОП/LR) – 3,33). Были верифицированы: плеоморфная аденома – 4, миоэпителиома – 2, АЛ – 4. При этом согласно предварительно проведенному исследованию, УЗ-картина соответствовало округлому образованию с неровным, но четким контуром, пониженной эхогенности и неоднородной структуры, кистозный компонент был выражен незначительно.

При анализе информативности  ТАБ под УЗ навигацией в зависимости от клинико-морфологических вариантов нами были получены следующие данные: при кистозной форме опухоли чувствительность составила 28%, специфичность – 22%, прогностическая значимость – 1,25; при кистозно-солидной – 74%, 81% и3,96 соответственно; при солидной чувствительность составила 100%, специфичность – 24%, прогностическая значимость – 4,2.

Выводы:

1.                  Выбор методики получения морфологического материала основан на клинико-морфологическом варианте образования (определяемого по результатам лучевых методов диагностики).

2.                  В случае выраженного тканевого компонента целесообразно проведение ТАБ под УЗ-навигацией. При отсутствии верификации образования следует выполнить трепан-биопсию под УЗ-контролем. Повторное проведение ТАБ нецелесообразно.

3.                  В случае кистозно-солидного или кистозного варианта строения образования оптимально выполнение ТАБ под контролем УЗИ и, как метод выбора, способ закрытой инцизионной биопсии с использованием микрохирургических биопсийных щипцов.