ГРИПП И ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ИНФЕКЦИИ

Яковлева Е.В., к.м.н., доцент, заведующий кафедрой поликлинической терапии БГМУ, Зюзенков М.В.,д.м.н., профессор кафедры поликлинической терапии БГМУ

Острые респираторные инфекции занимают лидирующее положение в структуре острых респираторных заболеваний (ОРЗ), при которых помимо инфекционных агентов, этиологическая роль принадлежит воздействию аллергизирующих (например, вазомоторный ринит, сенная лихорадка) и раздражающих веществ (например, хлора). Важную роль при этом играет переохлаждение организма, снижающее резистентность слизистой оболочки дыхательных путей. По данным ВОЗ около 90% всей инфекционной патологии составляет ОРИ. Интересно, что показатели заболеваемости мало меняются от года к году. Взрослые болеют ОРИ 2 - 4 раза в год, дети до 6 раз в год. По данным разных авторов, из 60 прожитых лет человек болеет гриппом и ОРВИ около 6 лет. Грипп и острые респираторные инфекции (ОРИ) – группа клинически и морфологически сходных острых инфекционных заболеваний, передающихся преимущественно аэрогенным (воздушно-капельным и воздушно-пылевым) путем, вызываемых респираторными вирусами, бактериями, микоплазмами, характеризующихся воспалением слизистой оболочки дыхательных путей, а также нередко других жизненно важных органов и систем (нервной, сердечно-сосудистой, кишечника, почек, печени и др.) с различной выраженностью симптомов общей интоксикации.

Этиология и патогенез. В структуре ОРИ основное место занимают острые респираторные вирусные инфекции (грипп, парагрипп, аденовирусная, риновирусная, реовирусная, коронавирусная, респираторно-синцитиальная инфекции и др.), обозначаемые общим термином ОРВИ, а также микоплазма, хламидии, бактерии (пневмококк, гемофильная палочка, моракселла, стрептококк, стафилококк и др.), различные их ассоциации (вирусно-вирусные, вирусно-бактериальные, вирусно-микоплазменные), что приводит к более тяжелому течению заболевания.

Характерной особенностью ОРВИ является избирательное, «излюбленное» поражение отдела респираторного тракта (нос, глотка, гортань, трахея, бронхи, часто возможно сочетанные поражения) с развитием в них воспалительного процесса.

Схожесть клинической картины определяет единые патогенетические механизмы при развитии ОРИ:

·     внедрение возбудителя в клетки эпителия дыхательных путей и его репродукция;

·     вирусемия с развитием токсических и токсико-аллергических реакций;

·     развитие воспалительного процесса в респираторной системе с преимущественной локализацией в каком-либо отделе;

·     возможные бактериальные осложнения со стороны респираторного тракта и других систем организма;

·     обратное развитие патологического процесса, формирование иммунитета.

В структуре ОРИ основное место занимает грипп (в межэпидемический период 5 - 15%, в эпидемический – 35 - 50%), который ежегодно ассоциируется с высоким уровнем заболеваемости, значительными экономическими затратами и летальностью. Ежегодно гриппом в среднем заболевает каждый десятый взрослый и каждый третий ребенок в возрасте от 1 до 14 лет (37%), что в 4 раза превышает заболеваемость пожилых. Вместе с тем у людей старше 65 лет чаще наблюдаются смертельные исходы.

Грипп – острая высококонтагиозная респираторная вирусная инфекция семейства Orthomуxoviridae рода Рaramуxovirus, относится к РНК-вирусам. Вирус гриппа имеет сферическую форму размером 80-120 нм. В центре вируса расположен нуклеокапсид (чехол для РНК), состоящий из нуклеопротеида (НР) и белков полимеразного комплекса (Р), окруженный слоем матриксных и мембранных белков (М). Внутренние белки, окружающие РНК, составляют S-антиген (англ. Soluble-растворимый), который определяет три стереотипа вируса – А, В и С. На поверхности наружного слоя липопротеиновой оболочки вируса имеется много выступов (мелких шипов), содержащих два сложных белка (гликопротеины), один из которых обладает гемагглютинирующей способностью (гемагглютинин, Н), а другой – ферментативной активностью (нейраминидаза, N), представляющие V-антиген и определяющие подтип (вид) вируса. Каждый серотип вируса имеет свои особенности. В оболочке вирусов А и В расположены соответственно М2- и NB-каналы. Для вирусов серотипа А характерна постоянная изменчивость  поверхностных антигенов, причем изменения Н- и N- антигенов происходят независимо друг от друга.

В настоящее время известно 17 подтипов гемагглютинина (Н117) и 10 подтипов нейраминидазы (N1- N10) и реальных их комбинаций с клиническими проявлениями. Циркулируют варианты вируса А/Н1N1(09) – калифорнийский «свиной» грипп, А/Н3N2 – гонконгский (68), А/Н5N1 – «птичий» грипп и тип В. Более низка изменчивость вируса В, которая может происходить только за счет мутаций РНК. Вирус гриппа С имеет высокую стабильность антигенной структуры и практически не изменяется.

Вирус гриппа серотипа А поражает как человека, так и некоторых животных (лошади, свиньи, хорьки) и птиц. Серотипы вируса гриппа Аспецифичны для каждого вида макроорганизма. Вирус гриппа Вциркулирует только в человеческой популяции, чаще вызывая заболевание у детей.

Вирусы гриппа А способны сохраняться в воздушной среде до 4 часов, в жилых помещениях в течение 2-9 часов, в постельном белье – до 2-х недель, а в комнатной пыли - больше месяца, на руках – до 20 мин., на халате – 20 - 30 мин, в мокроте – 2 – 3 недели.

Основной источник инфекции – больной человек, который опасен уже в первые часы и дни болезни независимо от формы проявления.

Заболевание передается преимущественно воздушно-капельным путем от человека к человеку. Установлены и другие пути заражения: воздушно-пылевой, алиментарный (через продукты инфицированных животных), и контактно-бытовой (через грязные руки).

Инкубационный период при сезонном гриппе короткий, от 10 - 12 ч до нескольких суток (не более 5 суток), в среднем составляет от 1 до 1,5 суток, грипп типа Н5N1 – 2 - 3 дня (от 3 до 7 дней), Н1N1 – 7 дней. Потенциально пациенты заразны в течение 7 дней после начала болезни, дети более длительный период времени.

Классификация. Общепринятой классификации гриппа не существует. Обычно выделяют неосложненный грипп и грипп, протекающий с осложнениями.

Сохранила свое значение клиническая классификация, предложенная Ф.Г. Эпштейном (1972), согласно которой выделяют типичную, атипичную и молниеносную формы гриппа. В зависимости от выраженности клинических проявлений (тяжести интоксикации, наличия осложнений) различают легкую, среднетяжелую и тяжелую формы гриппа.

Клиническая картина и диагностика. В типичных случаях болезнь начинается остро с повышения температуры до 38 - 39оС и выше, озноба, резко выраженной головной боли в лобно-височной области, надбровных дуг, глазных яблоках (ретроорбитальная боль), которая появляется при движении глазами, при надавливании на глазные яблоки, сильных болей в мышцах всего тела, суставах. Отмечается общая слабость, разбитость, адинамия, повышенная потливость. Возможны рвота, появление носовых кровотечений и точечных кровоизлияний на коже и слизистых оболочках, микрогематурия. Интоксикационный синдром может сопровождаться бессонницей, иногда спутанным сознанием (бред), ригидностью затылочных мышц и другими симптомами менингизма. В первые или на вторые сутки к интоксикационному синдрому присоединяется катаральный синдром: прежде всего ринит, проявляющийся заложенностью в носу или выделением необильных серозных или серозно-слизистых выделений из него, сухой болезненный кашель, саднение и боль за грудиной. При атипичных формах гриппа лихорадка и катаральные явления могут отсутствовать. Выраженность интоксикации и катаральных явлений (ринит, ларинготрахеит и наиболее характерный для гриппа трахеит) бывает различной, что и определяет легкую, среднетяжелую и тяжелую формы гриппа. Среди всех ОРИ только при гриппе возможна гипертоксическая (молниеносная) форма, обусловленная развитием инфекционно-токсического шока.

Для легкой формы гриппа характерны слабовыраженные явления интоксикационного синдрома, температура тела не выше 380С, сохраняющаяся не более 2 - 3 дней, и преобладание симптомов ринофаринготрахеита. При гриппе средней степени тяжести отмечается умеренная интоксикация, температура тела 38 - 390С в течение 4 - 5 дней. Могут быть клинические проявления со стороны сердечно-сосудистой системы (относительная брадикардия, гипотония, приглушение I тона сердца и др.) и нервной системы, обычно умеренно выраженные.

Тяжелая форма гриппа протекает с выраженными явлениями интоксикации, гипертермией (температура тела до 400С) сохраняющейся более 5 дней, и выраженными проявлениями со стороны сердечно-сосудистой и нервной систем (судороги, потеря сознания, менингиальные симптомы и др.).

Для очень тяжелой, гипертоксической формы характерны острейшее начало, резко выраженный интоксикационный синдром, проявляющийся сопорозным или коматозным состоянием, резким нарушением деятельности сердечно-сосудистой, дыхательной систем (бронхиолит, пневмония, миокардит), геморрагическим синдромом. Геморрагический синдром проявляется в виде носовых кровотечений, точечных кровоизлияний на коже и слизистых оболочках, микрогематурии. Крайняя тяжесть состояния, быстрое прогрессирование нейротоксикоза, развитие тяжелой сердечной и дыхательной недостаточности, часто приводят к смерти заболевшего.

Диагностика гриппа не вызывает особых затруднений в эпидемический период по совокупности клинических проявлений и данных эпидемического анамнеза, в межэпидемический период невозможно с уверенностью утверждать о виде инфекции, поэтому диагноз обычно определяется как «ОРВИ» или «ОРИ» с указанием преимущественного поражения отдела респираторного тракта.

Кроме респираторных вирусов поражения респираторного тракта могут быть вызваны возбудителями, не относящимися к этой группе (в частности, энтеровирусами), микоплазменной инфекцией, бактериями и их ассоциациями.

Энтеровирусные инфекции (Коксаки, ЕСНО) относятся к пикорнавирусам, для которых характерны малые размеры и наличие вирусных частиц РНК. Источником инфекции являются заболевшие, реконвалесценты и носители энтеровирусов. Основной путь заражения – воздушно-капельный. Инкубационный период длится 2 - 5 дней (до 10). Наиболее часто заболевание встречается в летние месяцы (конец августа – начало сентября), спорадические случаи – круглый год.

Первичная локализация энтеровирусов – слизистая оболочка носоглотки и кишечника, которая служит местом репродукции вируса. Из носоглотки вирусы попадают в глоточный лимфатический аппарат и в регионарные лимфатические узлы, из кишечника – в пейеровы бляшки и лимфатические узлы брыжейки. В лимфатических узлах энтеровирусы размножаются и, высвобождаясь из клеток, попадают в кровь (вирусемическая фаза поражения). Клинически это обуславливает кратковременные продромальные явления, а затем бурно протекающую острую фазу болезни. Повышается температура тела до 380 - 390 С, которая держится 1 - 2 дня, иногда до 7 дней и более, появляется сильная головная боль, тошнота и повторная рвота, боли в животе, диарея, в ряде случаев розовая мелкопятнистая, быстро исчезающая сыпь на коже, что обычно не характерно для ОРИ.

Катаральный синдром скуден (заложенность носа, небольшие слизистые выделения из носа, редкий сухой кашель). Характерна выраженная полиаденопатия, иногда синдром герпетической ангины. Часто наблюдается поражение нервной системы (мозговых оболочек, периферических нервов), сердца (миокардит) и других органов.

Микоплазменная инфекция – поражение верхних дыхательных путей обусловлено Myсoplasma pneumoniae, хотя возможно и Myсoplasma hominis. Источником инфекции бывает только человек, в том числе бессимптомный носитель. Инкубационный период длится от 8 до 35 дней. Контагиозность при воздушно-капельном пути заражения низкая, требуется близкий и длительный контакт. С другой стороны, восприимчивость высокая, при заносе инфекции в коллективы (семьи) переболевают около 70% детей и до 50% взрослых. Микоплазмы обуславливают около 5% всех ОРИ. После клинически явного респираторного микоплазмоза иммунитет сохраняется 5 - 10 лет. Начало респираторного микоплазмоза подострое с субфебрильной, реже фебрильной температурой. Катаральный синдром с явлениями умеренного ринита и фарингита отмечается с первого дня. Характерна яркая гиперемия дужек, язычка и задней стенки глотки, что напоминает стрептококковую катаральную ангину. Не менее, чем у 1/3 пациентов, развивается бронхит с сухим мучительным кашлем, достаточно часто присоединяется бронхообструктивный синдром, нередко пневмония. Кашель у пациентов с микоплазменными бронхитами длится около 2 недель, реже до месяца. Очень характерны боли в мышцах, особенно в мышцах спины, грудной клетки и поясницы, что порою выходит на первый план в клинической картине, а также поздняя (на 4-й день и позже) максимальная выраженность синдрома общей интоксикации.

Бактериальная инфекция (возбудители – пневмококк, гемофильная палочка, моракселла, стафилококк, стрептококк и др.) относительно часто поражают дыхательные пути, причем верхние отделы – преимущественно стафилококк, стрептококк, гемофильная палочка и др. Обычно это одиночные заболевания, не сопровождающиеся заражением окружающих. Встречаются в любое время года, часто после переохлаждения. В клинической картине доминирует серозно-гнойное воспаление слизистой оболочки дыхательных путей: гнойный ринит, гнойный синусит (в 20 - 50% случаев у взрослых возбудитель гемофильная палочка), гнойный фарингит, тонзиллит, часто различные их сочетания при отсутствии или слабой выраженности симптомов интоксикации. Температура тела обычно нормальная или субфебрильная. Общее состояние пациентов страдает мало. В периферической крови лейкоцитоз с нейтрофилезом и сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускоренная СОЭ.

При диагностике и дифференциальной диагностике различных ОРИ одновременно исключаются наиболее вероятные осложнения или самостоятельные заболевания, такие как синуситы, отиты, пневмонии, ангина, дифтерия, которые имеют обычно вирусно-бактериальную природу и сопровождаются изменениями в периферической крови – лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг лейкоцитарной формулы, увеличение СОЭ. Неосложненные вирусные инфекции протекают с нормоцитозом или лейкопенией, нейтропенией, умеренным лимфоцитозом и моноцитозом, нормальной СОЭ.

В диагностически неясных случаях ОРИ, особенно в организованных коллективах, для уточнения клинической формы инфекции и определения врачебной тактики используется достаточно информативная методика полимеразной цепной реакции (ПЦР), которая выявляет детекции вирусов/возбудителей в различном материале (мазках из носа и зева, смывах из них, в мокроте, плазме крови, моче, фекалиях и др.), причем в одной пробирке можно идентифицировать от 2 до 9 возбудителей.

Серологическая диагностика (поздняя, ретроспективная) основана на выявлении нарастания титра антител в четырех и более парных сыворотках крови, взятой у пациента в начале болезни (не позже 6 дня) и в период реконвалесценции (после 14 дня). Используются реакция связывания комплемента (РСК) и реакция торможения гемагглютинации (РТГА). Диагностическим является нарастание титра антител при гриппе в 4 раза и более (в период эпидемии в 2 раза), при аденовирусной инфекции через 2 - 3 недели, при парагриппе и других ОРИ через 3 - 4 недели – в 2 - 4 раза.

Лечение. Целью лечения является эрадикация возбудителя, уменьшение выраженности симптоматики и предупреждение осложнений, устранение клинических проявлений ОРИ и осложнений. лечение абсолютного большинства пациентов с ОРИ проводится на дому. Показания к госпитализации:

·     тяжелые, гипертоксические формы;

·     осложненные формы (пневмония, отит, менингит, энцефалит, миокардит, геморрагический синдром, нейротоксикоз и др.);

·     ОРИ на фоне тяжелых соматических (декомпенсированных) заболеваний (хронические болезни легких, сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет, тиреотоксикоз, болезни крови, нервной системы и др.)

·     пациенты, проживающие в общежитиях, домах престарелых и т.д.

Лечение в домашних условиях обязательно предусматривает общие режимные мероприятия, включающие:

·     изоляцию пациента (по возможности, отдельная комната, отделение от окружающих посредством ширмы, натянутой простыни, многослойные марлевые повязки для окружающих), выделение отдельной посуды и предметов личной гигиены пациента с последующим их кипячением. Частое проветривание помещения;

·     постельный режим (вне зависимости от тяжести) в течение всего лихорадочного периода;

·     сухое тепло на область носа и пазух, ускоряющее регрессию заложенности носа, уменьшая тем самым риск развития синуситов;

·     диета: пища должна быть механически и химически щадящая, умеренно теплая, с ограничением поваренной соли, преимущественно молочно-растительная, обогащенная витаминами. Четырех-шестикратный прием пищи. Обильное (до 2 - 2,5 л в сутки) питье (чай с лимоном, морсы, соки, компоты, кисели, теплое молоко, столовые минеральные воды, отвар шиповника и др.).

Медикаментозная терапия основывается на применении этиотропных, патогенетических, иммуномодулирующих и симптоматических средств.

Этиотропная противовирусная терапия при легком течении любых форм ОРИ не рекомендуется. При среднетяжелых и тяжелых случаях назначается не позднее 48 часов от появления первых признаков болезни (позже этого срока не влияет на течение болезни).

В качестве этиотропной терапии гриппа ВОЗ (2013) рекомендуются противовирусные препараты прямого действия, блокирующие репликацию вируса.

Патогенетическое лечение предполагает влияние на развитие болезни, поэтому опосредованно приводит и к облегчению ее симптомов (т. е. симптоматическому эффекту). К дополнительным препаратам патогенетического направления лечения ОРИ относятся аскорбиновая кислота и другие витамины-антиоксиданты — А, Е. Аскорбиновая кислота, кроме устранения свободных радикалов (антиоксидантный эффект), укрепляет сосудистую стенку, стимулирует выработку глюкокортикостероидов (естественных противовоспалительных гормонов). При ОРИ назначают аскорбиновую кислоту 1–2 раза в день
по 0,5; аскорутин по 1 таблетке 3 раза в день; антиоксикапс по 1 капсуле 1–2 раза в день.

Симптоматическое лечение направлено на улучшение самочувствия и состояния пациентов.

Антипиретики рекомендуются для купирования лихорадки (температура выше 38,5 °С). В настоящее время оптимальным лекарственным средством с учетом эффективности и безопасности для снижения высокой

лихорадки признан парацетамол. Преимуществами парацетамола в отличие от других жаропонижающих средств являются:

    постепенное снижение температуры тела (отсутствие критического падения температуры и риска коллаптоидных состояний);

    отсутствие бронхообструкции, влияния на коагуляционные системы и повреждающего действия на слизистую оболочку желудка;

    безопасность для детей и беременных женщин.

Разовая доза высокоочищенного парацетамола, произведенного по международным стандартам

Вам также может быть интересно

Helicobacter pylori: патогенность, иммунный ответ организма и перспективы иммуномодулирующей терапии.

Helicobacter pylori (НР) – грамотрицательная микроаэрофильная бактерия изогнутой или спиралевидной формы с множеством жгутиков. Она обнаруживается в г...

Современные взгляды на ведение больных с железодефицитной анемией.

Железодефицитная анемия (ЖДА) – гипохромная микроцитарная гипорегенераторная анемия, возникающая вследствие абсолютного снижения ресурсов железа в ор...

Как вылечить язву желудка?

Язва – это народное название, по медицинской терминологии правильно называть это заболевание «язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки». Бо...

Ведущие специалисты