Анализ факторов, определяющих развитие ДЦП у ребёнка
Никитина Е.В., Войтович Т.Н., Мамайко Д.М.
Ключевые слова: факторы риска, дети, детский церебральный паралич.
 Проблема снижения репродуктивных потерь и сохранение здоровья детей – приоритетные задачи современного общества.  ДЦП – одно из самых грозных неврологических  заболеваний детского возраста.
   Термин "детский церебральный паралич" (ДЦП) объединяет группу различных по клиническим проявлениям синдромов, которые возникают в результате недоразвития мозга и его повреждения на различных этапах онтогенеза и характеризуются неспособностью сохранять нормальную позу и выполнять произвольные движения. Частота ДЦП составляет 2 – 2,5 на 1000 населения. 
 Целью нашей работы было выявление и анализ факторов риска, определяющих развитие ДЦП у ребёнка. Для этого были поставлены следующие задачи:
 - дать комплексную оценку прегравидарного состояния здоровья матери, осложнений в течение беременности, родов, особенностей развития новорожденного в течение неонатального периода.
     Исследование проводилось на базе Минского городского центра медицинской реабилитации детей с психоневрологическими заболеваниями. Для анализа использовались индивидуальные карты беременных, истории родов и развития новорожденных детей, которым  выставлен диагноз ДЦП(n=100).  Для составления контрольной группы проанализированы индивидуальные карты женщин с физиологическим течением беременности, истории родов и развития здоровых новорожденных детей(n=100). 
   Средний возраст беременных основной группы составил 24,5 года (min-19 max-42). Из них 100% имели повторную беременность. Предыдущая беременность закончилась родами у 29% женщин. Остальные случаи распределились следующим образом: аборты -47%,НБ- 7%,выкидыши -13%, внематочные беременности -3%,мертворождение -1%.
   В контрольной группе первобеременные составили 63%. У остальных 37% предыдущая беременность закончилась : родами -33%,абортом-3%, выкидышем -1%. 
  Для удобства оценки и наиболее полного анализа выделены 4 периода: -  прегравидарное сотояние женщины; 
-осложнения в течение беременности; 
-осложнения в родах;
- особенности развития ребёнка в течение раннего неонатального периода.

Результаты и обсуждение:
 При изучении прегравидарного состояния у женщин основной группы, по сравнению с контрольной группой достоверно чаще встречались следующие признаки: хронический тонзиллит (10%), миома матки (6%), ПМК (6%), СД (5%),Rh- (19%), суженый таз (7%), проф. вредности (4%).
 В течение беременности у женщин основной группы отмечались следующие признаки: угроза прерывания (92%), в\м гипоксия плода (36%), пиелонефрит беременной (15%), анемия беременности (59%), кольпит во время беременности (51%), многоплодная беременность (16%), преждевременная отслойка плаценты(18%), преждевременное созревание плаценты (15%).
 Осложнения в родах: преждевременные роды (71%),ягодичное или тазовое предлежание плода (16%),  раннее отхождение вод (18%), слабость родовой деятельности (18%), тугое обвитие пуповины (15%), быстрые роды (7%), асфиксия в родах (7%), длительный период стояния головки в родовых путях (7%),инструментальное родовспоможение (2%), родовая травма черепа (2%).
  Средний вес новорождённых составил 3040г, средний вес 48см. Это можно объяснить тем, что недоношенные среди всех новорождённых составили 71%.  Средняя оценка новорождённых  по шкале Апгар на первой минуте составила 5,9 балла, на пятой минуте – 6,8 балла. 39%  новорождённых находились на ИВЛ. 7% новорождённых в течение раннего неонатального периода перенесли воспаление вещества или оболочек мозга.
  На основе полученных данных, методом статистической обработки материала была разработана шкала оценки риска возникновения ДЦП у ребёнка. Каждый из вышеперечисленных признаков получил от 1 до 5 баллов  по следующим критериям: наиболее значимый признак -5 баллов; признак, встречающийся с частотой  70 -100% - 4 балла; 20 -69% - 3 балла; 10-19% -2 балла; менее 10% - 1 балл.
    Будущая мама, в зависимости от количества набранных баллов, на каждом этапе попадает в группу высокого, среднего или низкого риска возникновения ДЦП у ребёнка. Разработаны рекомендации для каждой группы риска на протяжении всех этапов наблюдения.
  Прегравидарное состояние женщины: низкий риск: 0-1 балла; средний риск: 2-4 балла; высокий риск: 5баллов и выше. 
 Рекомендации  для женщин всех групп риска:
 Обязательное планирование беременности: полное врачебное обследование, выдерживание интервала между родами,    психоэмоциональная подготовка женщины, отказ от вредных привычек, рациональное питание, теплый «климат» в семье.
 Течение беременности: низкий риск: 0-4 балла; средний риск: 5-9 балла; высокий риск: 10баллов и выше.
 Рекомендации по ведению беременности:
Высокий риск: оценка биофизического профиля плода, антенатальная КТГ, УЗ плацентография и плацентометрия ,доплерометрическое исследование маточно-плацентарного кровотока с интервалом 2-3 дня, оценка состояния тромбоцитарного звена, определение активности щелочной фосфатазы, определение уровня АФП, оценка гормонального статуса: ХГ, ПЛ, прогестерон, эстрогены.
Средний риск: оценка биофизического профиля плода, антенатальная КТГ, доплерометрическое исследование маточно-плацентарного кровотока с интервалом 5-8 дня, определение уровня АФП.
Низкий  риск: оценка биофизического профиля плода, антенатальная КТГ, доплерометрическое исследование маточно-плацентарного кровотока в обычных сроках.
 Течение родов: низкий риск: 0-9 балла; средний риск: 10-14 балла; высокий риск: 15баллов и выше.
 Рекомендации по родоразрешению:
! Для высокого и среднего риска обязательна интранатальная КТГ в режиме мониторинга для оценки акушерской ситуации.
Высокий риск: бережное родоразрешение без родостимуляции и инструментального родовспоможения. При ухудшении акушерской ситуации –выбор в пользу КС + полная, 100% готовность реанимационной врачебной бригады и оборудования для оказания первичной реанимационной помощи ребенку.
Средний риск и низкий риск: тактика  в зависимости от акушерской ситуации.
 Выводы:
1. У подавляющего числа матерей в течение беременности и родов имело место сочетание нескольких неблагоприятных факторов, которые, усугубляя друг друга, влияли на развитие ДЦП у ребенка.
2. Главные прогностические перинатальные факторы риска развития ДЦП у ребенка – угроза прерывания беременности (особенно повторяющаяся), В\м гипоксия плода, асфиксия в родах.
3. Прогнозирование риска развития ДЦП у ребенка при помощи предложенной шкалы позволит проводить раннюю диагностику и коррекцию данной патологии.
4. Улучшение прегравидарного состояния здоровья женщины, планирование беременности, уменьшение воздействия неблагоприятных анте- и интранатальных факторов – главное направление в профилактике ДЦП у ребенка.

Литература
1. Цукер, М. Б. Клиническая невропатология детского возраста / М. Б. Цукер. М., 1978.
2. Бадалян, Л. О. Детские церебральные параличи / Л. О. Бадалян, Л. Т. Журба. Киев, 1988.
3. Володин, Н. Н. Перинатальная энцефалопатия и её последствия – дискуссионные вопросы семиотики, ранней диагностики, терапии / Н. Н. Володин // Российский педиатрический журнал. 2001 № 1. С 4–8.
4. Кирющенков, А. П. Влияние вредных факторов на плод / А. П. Кирющенков. М., 1978.
5. Колгушкина, Т. Н. Основы перинатологии / Т. Н. Колгушкина. М., 2007.
6. Кулаков, В. И. Руководство по охране репродуктивного здоровья / В. И Кулаков. [и др.]. М., 2001.
7. Шехтман, М. М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных / М. М. Шехтман. М., 1999.
8. Персианинов, Л. С. Асфиксия плода и новорожденного / Л. С. Персианинов. М.: Медицина, 1967.
9. Шишко, Г. А. Инструкция по интенсивной терапии гипоксических состояний у новорожденных / Г. А. Шишко. М., 2002.
10. Bayley, N. Bayley scales of infant development / N. Bayley; N.2end Manual. NY: The Psychological corporation, 1993.
11. Dubowitz, L. The neurological assessment of the preterm and full-term newborn infant / L. Dubowitz // Archives of Disease in Childhood: Fetal & Neonatal Edition, 2001. Vol. 85. P. 78.